Aanmeldformulier gratis energiehulp

Contactformulier

Velden met een * zijn verplicht.

Vul uw voornaam in.
Vul uw achternaam in.
Vul uw straatnaam in.
Bestaande uit cijfers.
Vier cijfers, gevolgd door twee letters.
Vul uw woonplaats in.
Vul een geldig e-mailadres in. Voorbeeld: jansen@provider.nl.
Bestaande uit tien cijfers.
Heeft u een koop- of huurwoning?
Verplichte vraag: Is het totale netto inkomen van uw huishouden lager dan 2.000 euro per maand?
Verplichte vraag: Heeft u voorkeur voor een energiecoach die naast Nederlands ook een andere taal spreekt?
Verplichte vraag: Ik verklaar dat ik bovenstaande gegeven naar waarheid heb ingevuld en ik geef de gemeente Eemnes toestemming om mijn contact- en adresgegeven eenmalig te verstrekken aan Klimaatroute voor het plannen van een afspraak.
Welk getal is het grootst: zes of drie?